[서식1]

2023 시흥시 사회적경제 창업아카데미 수강신청서

성명						성별			□ 남 □ 여
생년월일						연락처
이메일
주소	(동까지만 기재해주세요.)
신청 동기 및 목표
창업아이템 (자세히기재)
	※ 창업아이템을 소개할 자료가 있으면 첨부해주시기 바랍니다.
관심분야 (중복체크 가능)	□ 교육			□ 의료/보건			□ 문화예술			□ 환경(재활용/청소/집수리)
	□ 관광			□ 농업			□ 식품			□ 제조
	□ IT			□ 아동·청소년			□ 청년			□ 여성
	□ 장애인			□ 다문화			□ 지역사회			□ 정책개발
	□ 사회적기업			□ 마을기업			□ 협동조합			□ 기타 ( )
참여유형	□ 개인		□ 팀*( )		□ 개인사업자			□ 법인사업자(영리)			□ 법인사업자(비영리)
	* 팀명 또는 같이 신청하는 사람들을 기입해주시기 바랍니다. ※ 1년을 초과한 개인·법인 사업자는 수강은 가능하나 단, 후속 연계사업인 시흥시 창업지원 사업 참여는 제한(21.1.1 이후 창업자 또는 미창업자만 참여 가능)
본인은 위와 같이 『2023 시흥시 사회적경제 창업아카데미』 수강을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 (인) 시흥시사회적경제지원센터장 귀하
첨부		개인정보 수집·이용 동의서 1부

[서식2]

개인정보 수집·이용 동의서

관련 법: 개인정보보호법 17조 2항

1. 개인정보의 수집, 이용목적 : 『2023 시흥시 사회적경제 창업아카데미』 수강신청 관련 기초자료를 확보하여 선발 과정 및 이후의 원활한 사업수행관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 교육 참여 이력

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 수집일로부터 5년

4. 해당자는 개인정보의 수집 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부하는 경우 선발 과정에서 접수가 불가하고, 원활한 사업수행관리에 지장을 주기 때문에 본 센터는 해당자가 포함된 수강신청서를 선발 과정에서 제외할 수 있음

위 항목들을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

2023년     월      일

신청자 :           (인)