[서식 1]

사회적경제 환경기업 지원사업 신청서(환경보전기금)

일반현황	기 업 명							사업자등록번호
	대 표 자							기업설립일
	소 재 지							연락처(휴대폰)
								연락처(사무실)
	구 분					인증 (지정)일						상시 근로자수
	업 종					환경분야 여 부						자본금		억원
												부 채		억원
												매출액		억원
	담 당 자					부서/직책					e-mail
신청내용	사 업 명							사업분야
	사업내용
	사업기간
	사 업 비 용 도		ex) 기술개발 0000원 특허출원 0000원					사업비			총소요자금 천원
								지원신청금액			천원
								자체부담액			천원
과거 지원 이력	지원여부	사업구분		지원기관명 (정부부처, 지자체명)	지원내용		기간		지원금액	목표 달성여부			사업성과		제재 처분내용
「경기도 환경보전기금 설치 및 운용 조례」 제3조제3호 및 같은 조례 시행규칙 제5조제5항의 규정에 의거 환경보전기금 지원사업 보조금을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인(대표자) (인) 경기도지사 귀하
구비 서류	1. 사업계획서 1부. 2. 사회적경제 기업 입증서류(사회적기업 인증서, 예비사회적기업 지정서, 협동조합설립신고필증, 마을기업 지정서, 소셜벤처기업 확인서 중 해당서류) 1부. 3. 환경분야 사업추진 실적

사 업 계 획 서

1. 사업목적

○

○

2. 사업계획

○ 추진내용

○ 추진계획 및 전략

3. 일정별 세부 추진계획 (월 단위 구체적으로 기재)

일정	장 소	세부 사업명	사업 내용	비고
○월 ~○월	-	ㆍ ㆍ ㆍ	ㆍ ㆍ ㆍ

4. 사업비 사용계획

세부 사업명	(세부항목)산출기초	사업비 소요금액(천원)
		총소요자금	지원신청액	자체부담액
ㆍ ㆍ ㆍ	ㆍ ㆍ ㆍ

※ 각 세부사업별 자부담 비율(10% ~ 30%이상)은 반드시 유지해야 한다.

5. 사업 기대효과

○

○

※ 사업계획서는 가급적 3장 이내로 요약하여 작성하여 주시기 바랍니다.

환경분야 사업추진 실적

연도별	사 업 명	주 요 내 용
2020년
2021년
2023년

<별첨 1> 개인정보 수집 및 이용동의서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도지사 또는 ○○○○○ (사업수행 기관명)

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 생년월일
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2022년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

○○○○○ 귀하

<별첨 2> 법위반사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
지정폐기물허가업체 유무(한강유역환경청)			○, X

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항	있음	없음
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 사실 - 신청기업은 별도로 증빙자료 제출 불필요	□	□
(고용노동부 관할 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반사실 - 기업 소재지 관할 지방노동청 법위반여부 정보공개청구	□	□
(관할 시군 환경부서, 도 환경부서, 한강유역환경청) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 사실 - 기업 소재지 시군 민원실(환경부서), 한강유역환경청(지정폐기물 허가업체만 해당) 법위반여부 정보공개청구(도 환경부서 불필요)	□	□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실 - 국세완납증명서, 지방세완납증명서	□	□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 따라처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2022년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

○○○○○ 귀하

<별첨 3> 이의 및 구제 신청서

이의 및 구제 신청서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 신청요지

관련 법령
법위반 처분내용 (처분기관)
법위반사실 개요 (경위 및 사실관계)

3. 소명내용

4. 증빙서류 : 법위반처분서류 및 소명자료(증빙)

○○○○사업 사업대상자 선정평가시 법위반처분사실에 대한 평가결과에 대하여 위와 같이 이의신청합니다.

2022년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

○○○○○ 귀하

[서식 2]

사회적경제 환경기업 보조금 교부신청서

1. 사 업 명:

2. 사업기간: 2023.   .   .  ~  2023.   .    .

3. 교부신청 금액 및 내역

사업비 소요금액			비 고
계	보조금 신청액	자체부담액
천원	천원	천원

경기도 환경보전기금 설치 및 운용 조례 제8조 제3항의 규정에 의하여 보조사업비를 교부 신청합니다.

붙임  1. 사업실행계획서 1부.

2. 이행보증보험증권 1부.

3. 보조금관리 입금통장 및 체크카드 사본 각 1부.  끝.

2023년    월    일

신청자   기업명                         (직인)

소재지

입금계좌번호                   (금융기관명)

예금주                         (통장 인감)

※ 예금주는 반드시 기업명 또는 대표자와 동일인이고 별도 통장이여야 함.

사업실행계획서

1. 사업목적

○

○

2. 사업계획

○ 추진내용

○ 추진계획 및 전략

3. 일정별 세부추진계획

시기	세부 사업명	주요 내용	비고
○월 ~○월	ㆍ ㆍ ㆍ	ㆍ ㆍ ㆍ

4. 사업비 사용계획

세부 사업명	(세부항목)산출기초	사업비 소요금액(천원)
		총소요자금	지원신청액	자체부담액
ㆍ ㆍ ㆍ	ㆍ ㆍ ㆍ

5. 사업 기대효과

○

○

※ 사업실행계획서는 지원결정 금액에 맞추어 가급적 4장 이내로 요약하여 작성하여 주시기 바랍니다.

[서식 3]

사회적경제 환경기업 지원사업 자금교부 통지서

1. 기업명:

2. 대표자:

3. 교부결정 및 교부내역

(금액: 천원)

사 업 명	총사업비	교부결정액	금회교부액	교부잔액	자체부담

4. 교부조건

○ 보조사업자는 보조금 교부목적 및 보조사업 내용과 조건에 따라 성실히 수행하여야 하며, 보조금을 타 용도로 사용하는 등 「경기도 지방보조금 관리조례」 제30조에 해당하는 경우에는 보조금을 환수할 수 있다.

① 지방보조금을 다른 용도에 사용한 경우

② 법령, 지방보조금 교부조건 등 교부결정의 내용 또는 법령에 따른 도지사의 처분을 위반한 경우

③ 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 경우

④ 도지사의 승인 없이 임의로 사업의 전부 또는 일부를 중지한 경우

○ 보조사업자의 사정으로 보조사업의 내용 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나 보조사업을 중단 또는 폐지하고자 할 때에는 도지사의 승인을 얻어야 한다.

○ 다음 각 호의 1에 해당하는 사유가 발생한 때에는 보조금 교부결정의 전부 또는 일부를 취소할 수 있다.

① 보조금을 다른 용도에 사용한 경우(회계처리기준 미준수 포함)

② 보조결정시 자부담비율에 의한 자체예산을 부담하지 않았을 경우

○ 보조사업자는 교부받은 보조금에 대하여 별도 계정을 설정해 자체수입과 지출을 명백히 구분 정리하되 정산보고시 집행잔액과 별도 계정에서 발생한 이자를 포함하여 반납하여야 한다.

○ 보조금에 대한 자체부담과 법령 및 보조금 교부 등 조건을 성실히 이행하여야 한다.

○ 도지사가 소속공무원으로 하여금 지원사업과 관련한 장부‧서류 기타 재산을 검사하게 하였을 때 검사를 할 수 있도록 적극 협조하여야 한다.

○ 보조사업자는 사업종료 시 실적보고서와 사업비 정산서를 종료일로부터 7일 이내에 도지사에게 제출하여야 한다.

○ 사업비 정산결과 집행잔액에 대하여는 관련법령에 의거 도지사에게 반드시 반납하여야 한다.

○ 사업추진시 경기도가 자금을 지원하였다는 내용을 인식할 수 있도록 표기하여야 한다.

○ 보조사업자는 불가피한 경우를 제외하고는 보조금 전용카드를 사용하여야 한다.

○ 보조금의 교부‧집행에 관한 민‧형사상 책임은 기업 또는 단체의 대표자가 진다.

경기도 지방보조금 관리 조례, 경기도 환경보전기금 설치 및 운용 조례 등 관계규정에 따라 집행에 만전을 기하여 주시기 바랍니다.

2023년   월    일

경  기  도  지  사

[서식 4]

사회적경제 환경기업 지원사업 중간보고서

□ 기업명:

□ 사업명:

□ 사업비:         천원(보조금      , 자부담       )

□ 사업비 집행현황(‘23. 6월말 현재)

(단위: 천원)

구 분	예 산	집행액	집행잔액	집행율(%)
합 계
도 비
자부담

□ 사업 추진현황 및 사업비 집행내역 : 별첨

기  업  명

○ 실무책임자: (직위)            (성명)

○ 연  락  처: (전화)            (FAX)            (E-mail)

○ 주     소:

사업 추진현황 및 사업비 집행내역

□ 사업 추진현황

기간	세부 사업명	추진실적	진행율 (%)
○~○월	ㆍ ㆍ	ㆍ ㆍ

※ ‘23년 도비보조금 교부신청 시 제출한 사업계획서와 일치되게 작성하되, 미일치할 경우 상기 표 아래 해당사유를 기재

□ 사업비 집행내역

(단위: 원)

세부 사업명	지출일자	지출내역	지출액	비고
	합 계		1,740,000
	소 계		320,000
	3. 3.	회의실 임대료	100,000	증빙1
	4. 4.	강사료	200,000	증빙2
	5.17.	○○○○○	20,000	증빙3
	소 계		1,420,000
	4. 1.	○○○○○	100,000	증빙4
	5. 3.	○○○○○	1,200,000	증빙5
	6. 3.	○○○○○	120,000	증빙6

※ 첨부 : 보조금 통장 사본(표지 및 거래내역 포함) 및 지출 증빙서류

□ 기업 자체평가(해당란에 √표시)

① 추진완료 □    ② 정상추진 □    ③ 다소미흡 □    ④ 미착수 □

	《 자체평가 내용》
○ ○ ※ 자체평가 결과, 사업 주요성과(신규 인력고용, 매출증대, 특허출원 등) 등 우수한 점 또는 미흡한 점, 부족한 점과 그에 따른 대책 등을 기재

□ 사업추진 문제점 및 건의사항

○

○

○

□ 향후 추진계획

세부 사업명	추진일정	세부 추진내용	소요예산 (집행시기)

[서식 5]

보조사업 추진결과 보고서(사회적경제 환경기업)

기업명					소재지
대표자					전 화
사업 추진 실적		사업기간	년 월 일부터 년 월 일 까지
		사업장소
		사업내용
		추진실적
사 업 비 집행내역 (단위:천원)			구 분	예산액		집행액		집행잔액	집행율
			계
			보 조 금
			자 부 담
			기 타
「경기도 환경보전기금 설치 및 운용 조례 시행규칙」 제8조 제2항에 따라 보조사업 추진결과 보고서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청인(대표자) (인) 경기도지사 귀하
구비 서류	1. 보조사업 추진실적 1부 2. 보조금집행 세부내역 1부 3. 영수증 사본 및 세금계산서 1부 4. 사업추진 관련사진 1부 5. 그 밖의 증빙자료 1부

보조사업 추진실적

1. 사업목적

○

○

2. 사업 추진실적

기간	세부사업명	사업내용	부진사유
○월 ~ ○월	ㆍ ㆍ	ㆍ ㆍ	계획 대비 실적이 부진한 경우 사유 기재

〈 작성요령 〉

- 가급적 계량화 ‧ 도식화하여 작성

(사업계획 대비 추진실적이 부진한 경우에는 그 사유를 기재)

3. 사업성과

○

○

〈 작성요령 〉

- 보조금 지원사업 성과를 종합적인 시각에서 구체적으로 기술하되, 계량 수치화가 어려운 사항은 사업내용과 연계된 범위 내에서 작성

4. 자체평가

○ 사업 추진결과 잘된 점

-

-

○ 예상외 변수 등으로 부진한 점, 사업추진상 문제점 및 애로사항 등

-

-

○ 향후 사업추진을 위한 자체 발전방안 등

-

-

○ 개선 및 건의사항

-

-

5. 제출자료(아래 해당 성과물 자료제출)

○ 보고서, 발간책자, 디지털 콘텐츠

※ 전자파일은 이메일 전송 또는 USB메모리에 저장하여 제출

○ 뉴스레터, 리플릿, 기타 사업 관련 제작물

○ 행사 사진첩, 행사 언론보도 자료 등

※ 보조사업 추진실적은 가급적 3장 이내로 요약하여 작성 제출하여 주시기 바랍니다

[서식 6]

보조사업 정산보고서(사회적경제 환경기업)

1. 정산 총괄표

(단위: 원)

예산액(총사업비)			집 행 액			집 행 잔 액
계	보조금	자부담	계	보조금	자부담	계	보조금	자부담

※ 기 제출된 예산집행(실행)계획서를 기준으로 총사업비, 집행액과 집행잔액을 기록함

※ 보조금 이자 발생액은 추후 별도 확인(12월 말 기준 통장사본 제출)

2. 보조금 집행내역(지출일자 순서별로)

(단위: 원)

지 출 일	지 출 내 역	지 출 액	세부 사업명	비 고
	회의실 임대료			증빙1
	강사료			증빙2
	○○○○○			증빙3
	소 계
	○○○○○
	○○○○○
	○○○○○
	소 계

※ 첨부자료

① 보조금 통장(사본) 및 통장 거래내역서(인터넷뱅킹 이용 시)

② 기타 필요한 증빙자료 등

※ 모든 지출서류는 건별로 지출결의서, 적격 증빙서류(무통장입금증, 체크카드 영수증, 세금계산서, 현금영수증 등)를 일건으로 하여 지출 일자별로 편철

※ 사본인 경우 반드시 “원본대조필” 확인 날인

3. 자부담 집행내역

(단위: 원)

지 출 일	지 출 내 역(예시)	지 출 액	세부 사업명	비 고
3. 3.	회의실 임대료	100,000		증빙1
4. 4.	강사료	100,000		증빙2
5. 5.	○○○○○	200,000		증빙3
	소 계	400,000
8. 1.	○○○○○
8. 3.	○○○○○
	○○○○○
	소 계

※ 첨부 : 자부담 집행근거 1부(통장 사본 및 거래내역서)

4. 보조금 집행잔액 발생사유

(단위: 원)

세부사업명	도 보조금	지출액	집행잔액	주요 불용사유

※ 불용사유 : 사업계획 변경, 사업취소, 지급사유 미발생, 집행잔액 등 기재